El shock es una afección grave, en caso de no recibir tratamiento urgente los daños pueden ser irreparables, pudiendo llegar incluso a la muerte del accidentado. Por ello, si detectamos que alguien está sufriendo un shock, es fundamental que le demos los primeros auxilios para reducir el riesgo de que los órganos vitales sean dañados.
Hay diferentes motivos que pueden provocar este estado de shock, pero los más comunes son, por ejemplo, la pérdida de sangre masiva causada por traumatismos o quemaduras graves, la congelación de tejidos, reacciones alérgicas y fallos cardíacos, causas en definitiva que impiden la correcta distribución del oxígeno por el cuerpo.
▶ Tipos de shock
El estado de shock no es una enfermedad, sino un estado originado por otro motivo.
- La clasificación de los tipos de shock se hace según el origen de dicho problema:
!) Shock cardiogénico:
Se llama así cuando el shock tiene origen cardíaco, como por ejemplo en un infarto de miocardio, el corazón no bombea sangre correctamente a todo el cuerpo y pueden fallar múltiples órganos.
2) Shock hipovolémico:
(Disminución de la volemia).- En este caso es la disminución de la precarga la responsable primera que ocasionaría una disminución del GC. Es la causa más frecuente de shock en pediatría, y puede deberse a pérdida de sangre por hemorragias, plasma por quemaduras graves, o líquido por vómitos y diarrea. El “secuestro” de líquido en luz intestinal en el ileo tendría el mismo efecto.
▲Hipovolemia quiere decir ‘volumen bajo de líquidos’. Esto ocurre por ejemplo en grandes hemorragias donde se pierde mucha sangre, o en quemaduras graves donde también existe pérdida importante de líquidos.
3) Shock distributivo
(Falta de adecuación entre continente y contenido por fallo del tono vascular). Por cambios en la microcirculación parte de la sangre queda inmovilizada en los vasos dilatados y, por tanto, disminuyen la precarga y el GC.
***Este mecanismo actúa en distintas situaciones:
▲Shock séptico.- Son las endotoxinas y exotoxinas de los gérmenes causantes, al agredir la pared vascular, las responsables de la pérdida del tono vascular general.
▲Shock anafiláctico: Las que actúan sobre los vasos son las sustancias mediadoras de la anafilaxia.
Lo desencadena una reacción alérgica a un determinado alérgeno. Puede desencadenarse por alergia al veneno de insectos, a algún alimento o a determinados medicamentos. El afectado sufre una reacción alérgica exagerada. El choque alérgico es muy peligroso y puede provocar una parada cardiorrespiratoria en poco tiempo.
Pocos segundos después del contacto con el alérgeno, por ejemplo, tras una picadura de avispa, ya puede producirse un shock anafiláctico.
▲Shock neurógeno.- Las órdenes neuronales de mantenimiento del tono no llegan a la red vascular. Dos mecanismos: lesión directa del centro cardiocirculatorio, situado en el SNC, por ejemplo por algunas intoxicaciones farmacológica; o alteración en el circuito entre el centro y los vasos, por ejemplo en una sección medular alta.
4) Shock obstructivo
(Impedimento mecánico de la circulación sanguínea).
El GC disminuye por obstrucción vascular del retorno venoso al corazón (sd de la vena cava), compresión del corazón (taponamiento pericárdico) o del tracto de salida cardiaco (disección aórtica, embolia pulmonar).
▶Signos y síntomas de un shock
Aunque puedan tener origen distinto, una vez que el cuerpo entra en estado de shock hay signos y síntomas generales que revelan que el problema inicial se ha agravado y el accidentado efectivamente ha entrado en shock.
- El principal signo que llama la atención en un shock es que la presión arterial es muy baja, acompañada de un pulso muy rápido pero débil.
- El afectado siente ansiedad y agitación, y temblores.
- Presencia de cianosis, es decir, mucosas (labios y encías) y uñas azuladas. Se produce como consecuencia del bajo aporte de oxígeno.
- Escalofríos. La piel está húmeda y pálida, como de color grisáceo, y hay sudoración abundante.
- Respiraciones lentas y superficiales. También puede ocurrir el caso contrario, rápidas y profundas, lo que dará lugar a hiperventilación.
- Síntomas neurológicos, como mareos, vértigo, desmayos e incluso pérdida de conocimiento. También son frecuentes los vómitos.
- Dolor torácico y dificultad para respirar.
▶ Manifestaciones clínicas
Teniendo en cuenta la fisiopatología es fácil entender los hallazgos clínicos característicos del shock:
- Piel: pálida y fría con relleno capilar enlentecido (vasoconstricción), sudorosa (acción simpática) y cianótica.
- Aparato respiratorio: Taquipnea (acción simpática o compensatorio de la acidosis)
- Aparato circulatorio: Taquicardia (acción simpática) e hipotensión. Pulso rápido y de poca intensidad (filiforme).
- Riñón: Oliguria
- SNC: En estadios precoces irritabilidad (catecolaminas), en estadios avanzados disminuye también la perfusión cerebral con lo que se asiste a obnubilación progresiva hasta llegar al coma.
- Datos bioquímicos: Acidosis metabólica, hiperlactacidemia, azoemia prerrenal. También trastornos de la coagulación e hidroelectrolíticos.
- Disminución de la Presión Venosa Central (PVC): hasta 2-3 mmHg, excepto en el shock cardiogénico en que está aumentada.
▶ Qué hacer en caso de shock
Lo ideal es tratar el problema antes de entrar en shock, pero si cuando la víctima es atendida ya está en ese estado, las acciones en primeros auxilios han de ir dirigidas a ayudar al sistema circulatorio a que pueda llegar sangre a todos los órganos, para oxigenarlos hasta que llegue la ayuda médica avanzada. Una rápida actuación puede salvar la vida del afectado. Para ello esto es lo que debemos hacer en caso de shock:
- Si la persona está inconsciente, se examina la respiración y la circulación y, de ser necesario, se comienza realizar las maniobras de reanimación cardiopulmonar.
- Examinar al accidentado: valorar si puede tener una lesión en la columna, cabeza o cuello, en cuyo caso no se le debe mover. Si se descartan estas lesiones y la persona está consciente, se procede a ponerla en posición de shock, esto es, boca arriba (sin la cabeza levantada) y con las piernas levantadas aproximadamente 30 centímetros. Con esto ayudaremos a que la sangre retorne de las extremidades al corazón y al cerebro.
- Observar si el afectado tiene heridas u otras lesiones, ya que puede que esté perdiendo sangre y en ese caso lo necesario será cortar la hemorragia y administrar los primeros auxilios correspondientes.
- La persona debe estar cómoda, sin ropa ajustada que pueda molestar, y mantenerle caliente. Lo apropiado es taparle con una manta o ropas.
- Valorar su estado general cada cinco minutos por si empeora.
- Puede que el accidentado vomite o tenga muchas secreciones bucales, en este caso se le gira la cabeza hacia un lado, por supuesto siempre que no se sospeche de lesión de columna, en cuyo caso se debe girar el cuerpo entero en bloque, como una unidad.
- No dar nada de beber ni comer a la víctima de un shock.
- Es importe que no se levante ni deambule sola, mantener la posición de shock.
▶ Actitud general de Enfermería en el shock
❅Comprobación y preparación de material preciso:
- Cama en posición de Trendelemburg.
- Dos salidas de O2 y dos salidas de vacío
- Material para venotomía y punción venosa central.
- Drogas de parada cardiaca: adrenalina, bicarbonato 1M, cloruro cálcico.
- Drogas vasoactiva.
- Desfibrilador
- Material para intubación endotraqueal.
❅Valoración inicial
Orientada a identificar al paciente en shock:
- Medir TA
- Tomar el pulso
- Examinar el estado de la piel
- Valorar el estado de conciencia
Si el paciente está en situación de shock deberemos realizar una serie de medidas generales:
- Posición horizontal del paciente
- Establecer una o varias vías venosa
- SNG abienta a gravedad.
- Sondaje vesical conectada a bolsa para diuresis horaria
- Monitorización del paciente
Posteriormente trataremos de establecer la etiología del cuadro y aplicaremos las medidas terapéuticas específicas de cada tipo de shock, basándonos en una adecuada anamnesis, exploración física y exámenes complementarios adecuados:
▲▶SHOCK HIPOVOLÉMICO
❅Tratamiento
- Inicio inmediato de administración de sueros
- Valoración de las pérdidas
- Restaurar la volemia con líquidos de relleno vascular
La elección del líquido (sangre completa, concentrado de hematíes, plasma, coloides, cristaloides) dependerá de la etiología, valores del hematocrito, hemoglobina y el hemograma sanguíneo.
- Sangre o concentrado de hematíes en el caso de shock hemorrágico
- Coloides en el caso de necesidad de llenado rápido o de hipovolemia con hematocrito normal.
- Cistaloides cuando el shock es como consecuencia de una pérdida de agua y sal
La cantidad de líquido a administrar dependerá de la evolución de los signos del shock y de las cifras de la PVC y TA
Se debe procurar la administración de líquidos templados.
❅Otras medidas
- Mantenimiento de una ventilación correcta
- Corrección de los trastornos hidroeléctrolíticos y ácido-base
- Mantenimiento de los valores de hematocrito y hemoglobina dentro de los límites normales.
❅Registrar
- Posibles pérdidas
- Aportes de líquidos
- Constantes vitales.
- Nivel de conciencia
❅Observaciones de Enfermería
- Saber conocer un estado de shock: caída de TA, aumento de FC, alteraciones del nivel de conciencia, disminución de la diuresis, etc.
- Vigilancia continua de las constantes vitales de la monitorización cardiaca y de la hemodinámica
- Observación continua de las zonas de sangrado, drenajes
- Vigilar el ritmo de las perfusiones prescritas en función de la medida de la PVC
▲▶SHOCK SÉPTICO
❅Tratamiento
(según prescripción médica)
- Administración de antibióticos.
- Administrar sueroterapia.
- Administración de fármacos inotrópicos y vasodilatadores
❅Observaciones de Enfermería
- Vigilancia estrecha del paciente orientada a detectar signos de empeoramiento clínico: Hipotensión importante, cambios en el nivel de conciencia, Temperatura elevada, piel pálida, fría y sudorosa, o con aparición de moteado (petequeas, equimosis), aumento de Taquipnea y aparición de disnea.
- Control de Temperatura: Observar la aparición de picos de fiebre, y aplicar medios físicos o un antipirético según prescripción médica
- Observar al administrar los líquidos signos de sobrehidratación como edema, crepitantes basales.
- Comprobar los valores de las cateterizaciones de la PVC
- Realizar cuidados respiratorios, vitales para prevenir las complicaciones del edema pulmonar y del síndrome de distrés respiratorio del adulto.
- Controlar los efectos secundarios de los fármacos que se administran; como son los fármacos inotrópicos dopamina y dobutamina (taquicardia) o vasodilatadores (hipotensión).
▲▶SHOCK CARDIOGÉNICO
❅Actuación Inicial:
- Monitorización de constantes vitales y Sat O2.
- Administración de O2.
- Realizar venoclisis y extracción de analíticas
- Realización de ECG
❅Material y procedimientos:
- Colocación de vía central
- Colocar sondaje vesical.
- Preparar equipo para PVC
- Cateterización intraarterial
- Tener preparado material de intubación y carro de paradas
- Bombas de perfusión
❅Bienestar del paciente:
- Reposo absoluto.
- Facilitar el confort del paciente
- Informar, en la medida de lo posible, al paciente y los familiares sobre los procedimientos y evolución del paciente
❅Tratamiento:
Se administrará según prescripción médica
- La dobutamina mejora la contractilidad cardiaca, el GC y el volumen sistólico
- La noradrenalina, aumenta el GC y mejora el flujo sanguíneo coronario.
- Se suele emplear furosemida para aliviar la congestión pulmonar y mejorar la diuresis
- Sustancias alcalinizantes y tampones (bicarbonato sódico) para contrarrestar la acidosis láctica.
- Líquidos intravenosos, si existe hipovolemia: cuidado de no causar sobrecarga de líquidos.
❅Observaciones de enfermería:
- Controlar las constantes vitales y la diuresis a intervalos frecuentes.
- Controlar la PVC
- Vigilar el ritmo y cantidad de flujo de líquidos intravenosos.
Medir la ingesta y la eliminación
- Vigilar los efectos secundarios producidos por los fármacos administrados como son taquicardia, hipertensión arterial (dopamina, dobutamina), hipotensión arterial.
- Efectuar cambios frecuente (una vez al día) de los equipos de suero, con el fin de evitar infecciones.
- Vigilar y efectuar los cuidados necesarios de los catéteres intravenosos, vía central, monitrorización arterial.
- Si precisa de ventilación mecánica observar su funcionamiento, adaptación y realizar los cuidados propios de estos pacientes.
▲▶SHOCK ANAFILÁCTICO
El shock anafiláctico pude conducir a una insuficiencia respiratoria, shock y muerte súbita
❅Causas.
- Antibióticos
- Agentes diagnósticos y quimioterapeúticos
- Anestésicos.
- Ciertos alimentos
❅Identificación de signos y síntomas
- Alteraciones en la piel (lo más precoz): progresa desde prurito y eritema difuso a urticaria generalizada y edema vascular especialmente en labios, párpados y lengua. También el paciente puede referir mucho calor.
- Trastornos respiratorios: Progresan de sensación de nudo en la garganta a ronquera, tos estornudos, disnea y estridor.
- Problemas cardiovasculares: Hipotensión, shock, hemoconcentración con hematocrito elevado, taquicardia, bradicardia e incluso depresión miocárdica.
- Alteraciones metabólicas: histamina elevada, acidosis láctica y depleción de los factores de coagulación.
- Trastornos digestivos: nauseas, vómitos, diarrea.
Acciones de Enfermería
*Si ha dejado de respirar inicie reanimación respiratoria.
*Si además carece de pulso, inicie reanimación cardiorrespiratoria
- Administrar oxígeno según necesidades.
- Estar preparados para una intubación endotraqueal
*Si el edema laríngeo ha ocluido las vías respiratoria que impida la intubación endotraqueal, el médico efectuará una traqueostomía de urgencia
- Insertar una via intravenosa
- Administración de tratamiento según prescripción médica (Corticoides, antihistamínicos, adrenalina, etc.)
▲Bibliografía:
Shock. En: S. de Castro del Pozo. Manual de patología General. Ed Masson 1995 p. 203-6.
Muñoz Bonet J, Ruza Tarrio, F. Situaciones de shock. En: Cuidadeos intensivos pediátricos. Ed. Norma-Capitel 2002. p. 350-93
Galvan Oliert J. Manual de Urgencias en enfermería. Ed. Díaz de Santos, 1998.
Selfrikge-Tomas J. Actuación de enfermería en Urgencias. Ed Díaz de Santos, 1998
Ruano Perales M. Manual de soporte vital avanzado. Ed Masson 2003
Prole JA. Enfermería de urgencias: técnicas y procedimientos. Ed
Andrey Ballester JC, Tormo Calandín C. Algoritmos de medicina de urgencias: diagramas de flujos a aplicar en situaciones de urgencia. Ed Imago Concept Image DEV 2003
Manejo del paciente con shock en el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
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